Protocolo de funcionamento dos Comités técnicos sanitarios
1. Marco legal. Aspectos xerais
1.1. Os comités técnico-sanitarios son os órganos técnicos de elaboración de propostas de actuación e asesoramento permanente da Comisión de Dirección, da Comisión de Calidade e da Comisión Asistencial.
1.2. A normativa de funcionamento na que se apoian é a seguinte: Lei 30/1992, de 26 de novembro, de Réxime Xurídico das Administracións Públicas e do Procedemento Administrativo Común; Lei 7/2003 de Ordenación Sanitaria de Galicia; Decreto 95/2004 de 13 de maio, polo que se crea o Complexo Hospitalario de Vigo; Decreto 97/2001 de 22 de marzo, de regulación básica dos órganos de dirección, asesoramento, calidade e participación das institucións hospitalarias do Servizo Galego de Saúde; Decreto 100/2005 de 21 de abril, polo que se regula a hemodoazón e hemoterapia na Comunidade Autónoma Galega; Decreto 177/2000 de 22 de xuño pola que se regula a creación e autorización dos comités de ética asistencial; (e a) Orde 22 de xuño de 1995 pola que se regulan as Comisións de Docencia e os sistemas de avaliación da formación de médicos e farmacéuticos especialistas; e ademais normas concordantes e complementarias, que resulten de aplicación.
1.3. Correspóndenlle ao xerente, as propostas da Comisión de Dirección, a aprobación da constitución dos comités técnico-sanitarios así como a asignación a estes de funcións específicas.
1.4. Excepto naqueles comités que dispoñan de normativa específica ao respecto, o número máximo de membros que constitúen cada comité non debe ser superior a oito de entre os cales se elixirán o presidente e secretario.
1.5. Os comités técnico-sanitarios poderán constituír subcomisións ou grupos de traballo cando se considere oportuno, actuando como coordinador de cada unha un membro do comité correspondente, nomeado polo seu presidente.
1.6. Os comités técnico-sanitarios reuniranse como mínimo catro veces ao ano.
2. Relación de Comités técnico-sanitarios que se van constituír
Haberán de constituírse con carácter obrigatorio os seguintes comités técnico-sanitarios:
2.1. Comité de Mortalidade
2.2. Comité de Tumores e Tecidos
2.3. Comité de Infección e Política Antimicrobiana
2.4. Comité de Historias Clínicas
2.5. Comité de Farmacia e Terapéutica
2.6. Comité de Ética Asistencial
2.7. Comité de Planificación de Coidados de Enfermaría
2.8. Comité de Transfusións e Hemoderivados
2.9. Comité de Docencia
2.10. Comité de Investigación
2.11. Comité de Dor
2.12. Comité de Avaliación Tecnolóxica e Utilización de Recursos
2.13. Comité de Garantía e Control de Calidade en Radiodiagnóstico
Simultaneamente cos anteriores, constituiranse, ademais, os seguintes comités:
2.14. Comité de Biblioteca
2.15. Comité de Nutrición
2.16. Comité de Formación Continuada
2.17. Comité de Esterilización
De conformidade co disposto no artigo 23.3 do Decreto 97/2001, ademais dos mencionados, cando así se considere e en función das necesidades asistenciais, poderanse constituír outros comités.
3. Procedemento de constitución dos Comités técnico-sanitarios e das subcomisións
A participación nos comités técnico-sanitarios está suxeita á seguinte normativa interna do Complexo Hospitalario Universitario de Vigo:
3.1 Convocatoria da Dirección Médica dirixida a todos os xefes de servizo e supervisores de enfermaría para a súa difusión a todos os facultativos e persoal de enfermaría do seu servizo recollendo a data de inicio da convocatoria e prazos establecidos, a relación de comités que se van constituír e o modelo de instancia que se vai cumprimentar para a solicitude de participación, así como a normativa específica de participación naqueles comités que proceda.
3.2 As solicitudes serán remitidas á dirección médica no prazo indicado.
3.3 O nomeamento dos vogais dos comités e subcomisións farase con comunicación escrita ao interesado pola dirección.
3.4 Establécese unha distribución do número de membros do comité que trate de representar de forma equitativa a participación de todos os hospitais do complexo: 3 membros do hospital Xeral, 3 membros do hospital Meixoeiro, 1 membro do hospital Nicolás Peña, 1 enfermeira. Respectarase esta proporción para todos os comités excepto cando o número de representantes por hospital sexa insuficiente ou o comité conte para a súa constitución cunha normativa específica.
3.5 Sempre que o número de solicitudes exceda ao de vogais establecido, limitarase a pertenza a un único comité por solicitude (aínda que se solicitasen un máximo de 3 comités por persoa) co obxecto de facilitar a maior participación de profesionais nestes segundo as prazas dispoñibles. Os profesionais, que por razóns de limitación de número, non fosen nomeados como membros dun comité ou subcomité figurarán nunha relación de suplentes, naqueles comités que solicitasen, en previsión dunha futura substitución de vogais.
3.6 A distribución dos membros farase tendo en conta as características específicas de cada comité respecto á representatividade dos servizos clínicos e as súas funcións.
3.7 Poderanse constituír subcomisións en cada hospital naqueles comités que o precisen cun número máximo de 8 membros que incluirán entre estes aos vocais do comité técnico correspondente do dito hospital.
3.8 A constitución dos comités será aprobada polo xerente, por proposta da comisión de dirección, e notificada aos membros de cada comité convocándoo á dita reunión de constitución.
3.9 Os comités renovaranse cada 3 anos. A renovación afectará, cando menos, á metade dos seus membros, excepto naqueles comités nos que se sinale un período de renovación diferente por normativa específica.
4. Definición de obxectivos
4.1. Cada comité establecerá, unha vez constituído, os seus obxectivos específicos que se van desenvolver a un ano de prazo. Estes obxectivos contemplarán as directrices xerais do hospital.
4.2. O número de obxectivos ha de estar acorde á capacidade real de realización por parte do comité. Se a súa abordaxe require un período superior ao ano de prazo haberán de fixarse os pasos establecidos que han de realizarse en cada fase ata a súa consecución.
4.3. A consecución destes obxectivos deberá reflectirse nun documento anual de actividades que inclúa os indicadores establecidos.
4.4. Son obxectivos xerais dos comités os seguintes:
4.4.1. Promover a participación e motivación do persoal
4.4.2. Establecer e elaborar criterios prudentes de actuación
4.4.3. Promover as mellores prácticas
4.4.4. Avaliar resultados
5. Protocolo de funcionamento dos Comités técnico-sanitarios e das subcomisións
O protocolo de funcionamento incluirá os seguintes aspectos:
• Obxectivos específicos
• Calendario anual de reunións do comité
• Representatividade das subcomisións no comité
• Soporte técnico de apoio ao comité
• Protocolo de funcionamento do comité
• Programación normalizada das reunións (convocatoria, orde do día, actas)
• Circuíto de convocatoria e difusión de documentación
• Procedemento para a aprobación dos acordos, difusión ao hospital
5.1. A reunión de constitución de cada comité será presidida polo Xerente ou cargo directivo en quen delegue. O presidente e o secretario serán elixidos de entre os membros constituíntes polo voto favorable das tres quintas partes do Comité. A presenza de todos eles será imprescindible para tomar esta decisión. Para o suposto de ausencia por necesidade sobrevida, debidamente xustificada, será admisible a participación mediante delegación obrigatoria do voto nun dos membros asistentes.
5.2. Os presidentes dos comités de infección, profilaxe e política antibiótica, de mortalidade, de farmacia e terapéutica, de tumores e tecidos, de historias clínicas e de planificación de coidados de enfermaría formarán parte da comisión de calidade do hospital. Poden así mesmo formar parte da comisión de calidade os presidentes doutros comités técnico-sanitarios se así o considera conveniente o xerente do Complexo hospitalario.
5.3. A dirección do Complexo hospitalario presentará os obxectivos xerais dos comités técnico sanitarios para o seu funcionamento como órganos de asesoramento das comisións de dirección, de calidade e asistencial, así como, no marco das funcións que teñen asignadas, os obxectivos específicos que se van conseguir nun prazo determinado. Así mesmo, cada comité pode realizar á dirección do Complexo hospitalario a proposta daqueles obxectivos que considere de interese para o Complexo hospitalario en relación ao seu cometido.
5.4. Establecerase cos membros constituíntes un calendario anual de reunións cunha periodicidade ordinaria bimensual en período laboral de 8 a 15 horas. (o establecemento dun calendario inicial é indispensable para permitirlles aos membros organizar a súa actividade profesional). As subcomisións poderán reunirse con maior frecuencia segundo a actividade que se vai desenvolver en cada caso.
5.5. Ante a imposibilidade de asistencia dun vogal do comité á reunión programada poderá delegar o seu voto en calquera membro da subcomisión do seu hospital acudindo este membro no seu lugar á dita reunión.
5.6. Os membros das subcomisións, cando a circunstancia o requira, poderán participar tamén na reunión do comité con voz pero sen voto.
5.7. Estudiarase a pertenza legal e regulamentaria acerca da oportunidade de propoñer ante os órganos competentes o recoñecemento expreso, no ámbito propio do réxime de desenvolvemento profesional do persoal estatutario das categorías de licenciados sanitarios do Sergas, da participación efectiva deste persoal na actividade dos comités técnico sanitarios, subcomisións e/ou grupos de traballo.
5.8. A dirección habilitará un apoio de secretaría técnica para os labores administrativos dos comités (axuda na redacción do documento de protocolo de funcionamento, circuíto de comunicación entre os membros, arquivo de actas e documentación, circuíto de aprobación e difusión dos acordos, etc.).
5.9. O protocolo de funcionamento ou regulamento de réxime interior será redactado por cada comité de acordo a un formato homoxéneo co obxecto de manter unha estructura similar para todos os comités que incluirá basicamente os seguintes aspectos (obxectivos, composición do comité, funcións, estructura da orde do día, adopción de acordos, cesamento, substitución e renovación dos seus membros, lexislación ou normativa xeral que afecte ao seu funcionamento, definición de indicadores de actividade e responsabilidades.)
5.10. En interese de manter a actividade periódica do comité, considerando que puidese existir un número superior aos supostos de vogais dispoñibles de profesionais interesados en participar, contemplarase no protocolo de funcionamento a posibilidade de substitución dos vogais ante algunha das seguintes circunstancias, recurrindo para isto á relación de persoas que solicitasen a súa pertenza ao dito comité e non fosen seleccionados previamente.
Consideraranse como causas de cesamento e substitución dun vogal as siguientes:
5.10.1. Ausencia reiterada (máis de tres continuadas ou máis de dous ao ano sen xustificar). Os membros que non xustifiquen a súa ausencia en tres reunións consecutivas causarán baixa no comité.
5.10.2. Incumprimento reiterado das normas de funcionamento.
5.10.3. Unha vez transcorrido o período de tres anos, desde o nomeamento dos membros do comité, deberán renovarse a metade dos membros, puidendo permanecer os demais. Garantizarase, deste modo, a incorporación de novos membros, dunha parte, e a continuidade no labor desenvolvida polo Comité, doutra.
5.10.4. Autorización en supostos de nomeamento e de continuidade dos membros. Os nomeamentos de novos membros e a continuidade dos que permanecen no comité serán acordados, por proposta do comité correspondente, polo Xerente do Complexo hospitalario.
5.10.5. Se non existen outros profesionais interesados representantes dos servizos que deben formar parte do comité para a súa renovación, os membros actuais poden continuar esta actividade aínda que se superase o período de 3 anos recomendado, ata que se conte con candidatos alternativos para a súa substitución.
5.11. Os acordos dos comités adoptados por maioría serán trasladados á Dirección Médica (envío de actas e documentación asociada). Naqueles casos en que corresponda, a Dirección establecerá un sistema para a efectiva difusión da información aos profesionais do hospital.
6. As Subcomisións
A creación de subcomisións haberá de axustarse ás seguintes recomendacións:
6.1. Constitución, membros
Constituiranse de acordo ás necesidades específicas de cada hospital, contemplando unha adecuada representatividade dos servizos relacionados coa actividade de cada comité. O número máximo será de 8 membros contando cos vogais que representen ao hospital no comité.
6.2. Programación
As subcomisións poderán programar a súa actividade cunha periodicidade acorde aos seus obxectivos concretos. Han de coñecer, para organización do seu traballo, o calendario de reunións do comité. Poderán adoptar para a súa actividade unha sistemática de traballo similar á recollida no protoclo do comité.
6.3. Grupos de traballo multidisciplinares para obxectivos específicos
Naqueles comités que se considere adecuado poderán constituírse grupos multidisciplinares para realizar actividades concretas no hospital (ex. Elaboración e seguimento de protocolos, vías clínicas, etc.).
6.4. Directrices de funcionamento
As subcomisións traballarán no desenvolvemento dos obxectivos dos comités en cada hospital elevando aquelas propostas que consideren a través dos seus vogais á reunión do comité correspondente. Neste aspecto, os vogais representarán co seu voto o acordo adoptado na subcomisión por maioría dos seus membros.
6.5. Informe de resultados, posta en marcha de proxectos aprobados
As subcomisións contarán para a realización da súa actividade co apoio necesario do comité correspondente e da Dirección Médica, debendo informar periodicamente ao comité da súa actividade.
7. Proposta de protocolo de funcionamento
O protocolo de funcionamento das subcomisións ha de desenvolver basicamente os seguintes apartados:
7.1. Introdución e obxectivo
7.2. Definición
7.3. Composición
7.4. Funcións e característica dos membros
7.4.1. Presidente, secretario, vogais
7.4.2. Nomeamentos
7.4.3. Funcións xerais e específicas dos membros
7.5. Cesamento, substitución e renovación dos membros
7.5.1. Cesamento
7.5.2. Substitución, renovación de membros
7.6. Metodoloxía de funcionamento
7.6.1. Convocatoria, orde do día, actas
7.7. Ámbito xurisdicional do comité
7.8. Elevación e difusión dos acordos
7.9. Avaliación da actividade
7.9.1. Indicadores, periodicidade da análise
7.10. Responsabilidades
7.11. Marco normativo
7.12. Bibliografía
O protocolo de funcionamento elaborado de acordo a presente proposta será elevado polo presidente á Dirección do hospital para súa aprobación (contará coa firma do Presidente do Comité, do Director Médico e do Xerente do Hospital).
A dirección proporcionará un apoio administrativo para a elaboración do documento e contribuirá a dar uniformidade de formato para os diversos comités.